Приложение к Закону от 22.12.2005 г № 949-ЗПО Лист

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в порядке самовыдвижения кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Пензенской области по одномандатному избирательному округу N 17 Сергеева Виктора Петровича, родившегося 12 февраля 1958 года, работающего главным инженером открытого акционерного общества "Машиностроительный завод "Сплав", проживающего в городе Сердобске Пензенской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист
удостоверяю: ________________________________________________________________
                (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
_____________________________________________________________________________
       серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица,
_____________________________________________________________________________
          собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)
Кандидат в депутаты
Законодательного Собрания
Пензенской области ____________________________ (Фамилия и инициалы)
                   (подпись и дата ее внесения)

Примечание:
В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.
В графе "Адрес места жительства" указывается наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры.
Данные об избирателе вносятся в подписной лист только рукописным способом.
Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.