Приложение к Постановлению от 15.05.2013 г № 93
Регистрационный номер: ___________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
┌───┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │ 1 │Полное и (в случае если имеется) │ │ │ │сокращенное наименование, в том │ │ │ │числе фирменное наименование, и │ │ │ │организационно-правовая форма │ │ │ │юридического лица; │ │ │ │Фамилия, имя и │ │ │ │(в случае если имеется) отчество │ │ │ │индивидуального предпринимателя, │ │ │ │данные документа, удостоверяющего │ │ │ │его личность │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │ 2 │Адрес места нахождения │ │ │ │юридического лица │ │ │ │(с указанием почтового индекса); │ │ │ │Адрес места жительства │ │ │ │индивидуального предпринимателя (с│ │ │ │указанием почтового индекса) │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │ 3 │Государственный регистрационный │ │ │ │номер записи о создании │ │ │ │юридического лица; │ │ │ │Государственный регистрационный │ │ │ │номер записи о государственной │ │ │ │регистрации индивидуального │ │ │ │предпринимателя │ │ │ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │ │Данные документа, подтверждающего │Выдан _________________________ │ │ │факт внесения сведений: │ (орган, выдавший документ) │ │ │о юридическом лице в Единый │ │ │ │государственный реестр юридических│Дата выдачи ___________________ │ │ │лиц; │Бланк: серия ___________________ │ │ │об индивидуальном предпринимателе │N │ │ │в Единый государственный реестр │ │ │ │индивидуальных предпринимателей │ │ │ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │ │Адрес места нахождения органа, │ │ │ │осуществившего государственную │ │ │ │регистрацию │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │ 4 │Идентификационный номер │ │ │ │налогоплательщика │ │ │ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │ │Данные документа, о постановке │Выдан _________________________ │ │ │соискателя лицензии на учет в │ (орган, выдавший документ) │ │ │налоговом органе │ │ │ │ │Дата выдачи ___________________ │ │ │ │Бланк: серия ___________________ │ │ │ │N ______________________________ │ ├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │ 5 │Номер телефона, факс и адрес │ │ │ │электронной почты (в случае если │ │ │ │имеется) │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │6. │Сведения о документах, │Реквизиты документов (наименование│ │ │подтверждающих наличие у │органа (организации), выдавшего │ │ │соискателя лицензии принадлежащих │документ, дата, номер): │ │ │ему на праве собственности или на │ │ │ │ином законном основании зданий, │ │ │ │строений, сооружений и (или) │ │ │ │помещений, необходимых для │ │ │ │выполнения заявленных работ │ │ │ │(услуг), права на которые │ │ │ │зарегистрированы в Едином │ │ │ │государственном реестре прав на │ │ │ │недвижимое имущество и сделок с │ │ │ │ним │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │7. │Адреса мест осуществления (с │ │ │ │указанием почтового индекса) │ │ │ │лицензируемого вида деятельности, │ │ │ │который намерен осуществлять │ │ │ │соискатель лицензии (с указанием │ │ │ │выполняемых работ, оказываемых │ │ │ │услуг, составляющих лицензируемой │ │ │ │вид деятельности в приложении к │ │ │ │заявлению N 1) │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │8. │Сведения о наличии выданного в │Реквизиты │ │ │установленном порядке │санитарно-эпидемиологического │ │ │санитарно-эпидемиологического │заключения │ │ │заключения о соответствии │(дата и N │ │ │санитарным правилам зданий, │санитарно-эпидемиологического │ │ │строений, сооружений и (или) │заключения, N бланка заключения) │ │ │помещений, необходимых для │ │ │ │выполнения соискателем лицензии │ │ │ │заявленных работ (услуг) │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │9. │Сведения о государственной │Реквизиты документов (наименование│ │ │регистрации медицинских изделий │органа (организации), выдавшего │ │ │(оборудования, аппаратов, │документ, дата, номер): │ │ │приборов, инструментов), │ │ │ │необходимых для выполнения │ │ │ │соискателем лицензии заявленных │ │ │ │работ (услуг) │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │10.│Форма получения лицензии │<*> ___ на бумажном носителе │ │ │ │лично; │ │ │ │<*> ___ на бумажном носителе │ │ │ │направить заказным почтовым │ │ │ │отправлением с уведомлением о │ │ │ │вручении; │ │ │ │<*> ___ в форме электронного │ │ │ │документа. │ ├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │11.│Данные документа, подтверждающего │наименование органа (организации),│ │ │факт уплаты госпошлины за │выдавшего документ, дата, │ │ │предоставление лицензии │N документа, вид госпошлины, сумма│ │ │ │платежа. │ └───┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
<*> - нужное указать (подчеркнуть).
____________________________________ _____________ ______________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица
лицо или индивидуальный
предприниматель)
М.П.
"__"____________ 20 ___ г.