Приложение к Постановлению от 26.04.2013 г № 423 Форма

Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципального служащего администрации города Пензы или иного субъекта персональных данных

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его представителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
основной документ: _________ номер: ________ серия:____________ кем и когда
выдан: ____________________________________________________________________
даю согласие на:
┌─┐ обработку своих персональных данных.
└─┘
┌─┐ обработку  персональных  данных  (заполняется  в случае, если указанное
└─┘ согласие дается представителем субъекта персональных данных) __________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной документ: _________ номер: ________ серия:____________ кем и когда
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень персональных данных)
___________________________________________________________________________
в администрации города Пензы (г. Пенза, пл. Маршала Жукова, 4)
для следующих целей их обработки: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать цели обработки персональных данных)
Действия,  которые могут осуществляться с персональными данными, способы их
обработки: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данное согласие дается ____________________________________________________
(указать срок действия согласия)
Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме
Полномочие представителя субъекта персональных данных подтверждается ______
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, удостоверяющие полномочия представителя)
"___" ____________ 201___ г.                 __________________
(подпись)
___________________________________________________________________________

Заместитель главы администрации
А.В.МАКАРОВ