Приложение к Приказу от 05.04.2013 г № 16 Форма

Согласие
на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество)

(основной документ,
удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего
личность)

(сведения о дате выдачи
указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ
органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

(информация о представителе субъекта персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество)

(основной документ,
удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего
личность)

(сведения о дате выдачи
указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ
органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя:

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных)

(в случае обработки специальных категорий персональных данных работника)

сведения о состоянии здоровья сотрудника в объеме сведений, которые
относятся к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции

сведения о наличии судимости

(в случае обработки биометрических персональных данных)

личная подпись

фотография

и даю согласие на их обработку, включающую:

1. сбор

2. запись

3. систематизацию

4. накопление

5. хранение

6. уточнение (обновление)

7. уточнение (изменение)

8. извлечение

9. использование

10. передачу (предоставление)

11. передачу (доступ)

12. обезличивание

13. блокирование

14. удаление

15. уничтожение

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

16. передачу (распространение)

персональных данных

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие)

способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила,
инструкции и положения, которые определяют работу в информационных
системах персональных данных и программных продуктах таких систем) или
(перечислить способы обработки и в каких информационных системах
персональных данных производится обработка персональных данных)

(общее описание используемых оператором способов обработки персональных
данных)

своей волей и в своем интересе Министерству экономики Пензенской области,
расположенному по адресу: 440025, г. Пенза, ул. Московская, д. 75

(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по
поручению Министерства экономики Пензенской области)

(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку
персональных данных по поручению Министерства экономики Пензенской
области)

(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению
Министерства экономики Пензенской области)

с целью:

(цель или цели обработки персональных данных)

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

создания общедоступного источника персональных данных

на срок:

(срок, в течение которого действует согласие)

Порядок отзыва согласия:

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на
обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:
- номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта
персональных данных;
- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
- собственноручную подпись субъекта персональных данных;
- сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по
которому давалось согласие).
При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится
удостоверение личности подающего такой отзыв.
Отзыв согласия осуществляется по адресу:

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих
персональных данных прекращение обработки персональных данных и
уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с
момента поступления

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных
интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального ------ N 152
от 27.07.2006 "О персональных данных" (с последующими изменениями)

(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена
федеральным законом)

Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные,
если обязанность предоставления персональных данных установлена
федеральным законом:

(в случае исключительно автоматизированной обработки персональных данных)

Порядок принятия решения на основании исключительно автоматизированной
обработки персональных данных субъекта персональных данных:

Возможные юридические последствия решения на основании исключительно
автоматизированной обработки персональных данных субъекта персональных
данных:

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных
интересов

("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки
моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае такого
возражения)

(в случае передачи персональных данных третьим лицам)

Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные

Адрес оператора, которому будут передаваться персональные данные

Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие
субъекта персональных данных

Срок, в течение которого действует согласие на передачу

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

Сведения о субъекте персональных данных могут быть в любое время
исключены из общедоступных источников персональных данных по требованию
субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных
государственных органов

(в случае трансграничной передачи персональных данных)

Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные

Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные

Цель передачи персональных данных

Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие
субъекта персональных данных

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются
полными, актуальными и достоверными

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных
персональных данных

"

"

20

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам,
удостоверяющим личность

"

"

20

г.

(должность)

(личная
подпись)

(инициалы,
фамилия)