Приложение к Приказу от 27.03.2013 г № 61-ОС Форма

Форма заявления гражданина на участие в подпрограмме «Дом для специалистов сельской местности» на 2010 — 2015 годы долгосрочной целевой программы пензенской области «Социальная поддержка отдельных категорий граждан пензенской области в жилищной сфере» на 2010 — 2015 годы лицевая сторона

                                              Главе администрации района
                                        ___________________________________
                                        (наименование муниципального района
                                                 Пензенской области)
                                        ___________________________________
                                            (Ф.И.О. главы администрации
                                                муниципального района
                                                 Пензенской области)
                                 Заявление
    Прошу  включить в состав участников муниципальной программы для участия
в  подпрограмме  "Дом для специалистов в сельской местности" на 2010 - 2015
годы   долгосрочной   целевой   программы  Пензенской  области  "Социальная
поддержка  отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере"
на 2010 - 2015 годы мою семью в составе:
супруг: ___________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: __________________________________________________________________
                     (серия, номер, кем, когда выдан)
___________________________________________________________________________
проживает по адресу: ______________________________________________________
____________________________________________ тел. _________________________
супруга: __________________________________________________________________
                              (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: __________________________________________________________________
                          (серия, номер, кем, когда выдан)
___________________________________________________________________________
проживает по адресу: ______________________________________________________
____________________________________________ тел. _________________________
дети:
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт): _______________________________________
                                       (серия, номер, кем, когда выдано)
___________________________________________________________________________
проживает по адресу: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт): _______________________________________
                                      (серия, номер, кем, когда выдано)
___________________________________________________________________________
проживает по адресу: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                          Оборотная сторона
    С  условиями  участия  в  подпрограмме "Дом для специалистов в сельской
местности"  на  2010  - 2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской
области   "Социальная  поддержка  отдельных  категорий  граждан  Пензенской
области  в  жилищной  сфере"  на 2010 - 2015 годы ознакомлен(ы) и  обязуюсь
(обязуемся) их выполнять:
────────────────────────── ──────────────────────────── ──────────────────
         (Ф.И.О.)                     (подпись)                 (дата)
────────────────────────── ──────────────────────────── ──────────────────
         (Ф.И.О.)                     (подпись)                 (дата)
────────────────────────── ──────────────────────────── ──────────────────
         (Ф.И.О.)                     (подпись)                 (дата)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявление и прилагаемые документы приняты "___"____________ 20__ г.
_______________________________________ ____________ ______________________
(должность лица, принявшего документы)   (подпись)    (расшифровка подписи)
Учетное  дело  принято  Министерством труда, социальной защиты и демографии
Пензенской области "___"___________ 20__ г.
______________________________ _________________ __________________________
      (должность лица,             (подпись)         (расшифровка подписи)
  принявшего учетное дело)