Приложение к Приказу от 11.03.2013 г № 9-ОС

                                                 В Министерство труда,
                                             социальной защиты и демографии
                                                   Пензенской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _______________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                         (домашний адрес, телефон)
прошу предоставить единовременную денежную  выплату  на  строительство  или
приобретение жилого  помещения  в  соответствии  с Порядком  предоставления
гражданам,  указанным  в части  2 статьи 1 Закона   Пензенской  области  от
28.03.2011 N 2048-ЗПО  "Об   обеспечении   жилыми   помещениями   отдельных
категорий   граждан  на  территории   Пензенской   области",   утвержденным
постановлением Правительства Пензенской области от 02.09.2011 N 615-пП.
Состав моей семьи ___________________ человек:
1. ________________________________________________________________________
      (степень родства, Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)
2. ________________________________________________________________________
      (степень родства, Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)
3. ________________________________________________________________________
      (степень родства, Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)
4. ________________________________________________________________________
      (степень родства, Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)
    ___________________
       (дата, подпись)