N п/п | Ф.И.О. субъекта персональных данных или его представителя | Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, реквизиты доверенности представителя субъекта персональных данных | Дата обращения | Результат исполнения запроса (ознакомление, предоставление документов (указать их реквизиты), отказ) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |