Приложение к Приказу от 23.01.2013 г № 24 Административный регламент
В Министерство здравоохранения и
социального развития
Пензенской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для представителя, действующего на основании доверенности;
законного представителя)
Я ________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
являясь законным представителем; представителем, действующим на основании
доверенности (нужное подчеркнуть), прошу направить для оказания
специализированной медицинской помощи
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О)
в _________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│Дата рождения (число,│ " " г. │
│месяц и год рождения)│ ──────────────── │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес регистрации по │ │
│месту жительства │ │
│(почтовый адрес по │ │
│месту жительства) │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес фактического │ │
│проживания (почтовый │ │
│адрес фактического │ │
│проживания) │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Контактный телефон │ дом. ______________ сот. _________________ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес электронной │ │
│почты │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │Наименование _________ Серия _______ N ___________ │
│удостоверяющий │Выдан: ___________________________________________ │
│личность. │"___" __________________ г. │
│(наименование │ │
│документа, когда и │ │
│кем выдан │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Данные страхового │Наименование страховой компании _________________ │
│медицинского полиса │Серия _______________ N _________________________ │
│ОМС, назв. страхов. │ │
│компании │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Данные пенсионного │ N __________________________________________ │
│страхового │ │
│свидетельства │ │
│(СНИЛС): │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Социальный статус │работающий, неработающий, пенсионер, чернобылец, │
│(нужное подчеркнуть) │студент и др инвалид ______ группа │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│Сведения о наличии │ Да, Нет │
│социального пакета │(нужное подчеркнуть) │
│(если отказались, │──────────────────── │
│указать год) │ Отказались в ____________ году │
└─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘Сообщаю сведения о направляемом:
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐ │Дата рождения │ │ │(число, месяц. │ │ │год) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес регистрации │ │ │по месту │ │ │жительства │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес фактического│ │ │проживания │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Социальный статус │неорганизованный, дошкольник, учащийся, студент │ │(нужное │работающий, неработающий, пенсионер, чернобылец и др │ │подчеркнуть) │инвалид ______ группа │ ├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Документы, │Серия____________ N ________________ │ │удостоверяющие │ │ │личность │ │ │(свидетельство о │ │ │рождении ребенка, │ │ │кем и когда выдан)│ │ ├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Данные паспорта │Серия ______________ N ______________________________ │ │(кем и когда │Выдан: ______________________________________________ │ │выдан) │"___" ________________________ г. │ ├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Данные страхового │Наименование страховой компании ______________________│ │медицинского │Серия ______________ N ____________________ __________│ │полиса ОМС │ │ │(наименование │ │ │страховой │ │ │организации) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Страховой номер │ N _________________________________________ │ │индивидуального │ │ │лицевого счета │ │ │(СНИЛС) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Наличие │Да, нет (нужное подчеркнуть) │ │социального пакета│Отказались в ____________________________________ │ │на текущий год │ │ │(если отказались, │ │ │указать дату) │ │ └──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘
Сообщаю сведения о себе:
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│Ф.И.О. (писать │ │
│печатными буквами) │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ " " г. │
│(число, месяц и год│ ────────────────── │
│рождения) │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес регистрации │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес фактического │ │
│проживания │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │Наименование __________ Серия _________ N __________ │
│удостоверяющий │Выдан: _____________________________________________ │
│личность, │"___" _______________________ г. │
│(наименование, │ │
│когда и кем выдан) │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Контактный телефон │ дом. _______________ сот. ___________________ │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена)
_______________________
подпись
На передачу лично мне о дате госпитализации и иных данных по телефонам,
указанным в заявлении посредством электронной почты, почтовым отправлением
(нужное подчеркнуть), согласен (согласна) ______________________
───────────────────
Срок действия заявления - ОДИН ГОД с даты подписания
________________________________ "___" ___________________ 20__ г.
(подпись)