Приложение к Приказу от 23.01.2013 г № 24 Административный регламент
В Министерство здравоохранения и
социального развития
Пензенской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
прошу направить меня для оказания специализированной медицинской помощи
в _________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)О себе сообщаю следующие данные:
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │Дата рождения │ " " г. │ │(число, месяц и год│ ─────────────────── │ │рождения) │ │ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес регистрации │ │ │по месту жительства│ │ │(почтовый адрес по │ │ │месту жительства) │ │ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес фактического │ │ │проживания │ │ │(почтовый адрес │ │ │фактического │ │ │проживания) │ │ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Контактный телефон │ дом. _________________ сот. ___________________ │ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес электронной │ │ │почты │ │ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Документ │Наименование документа ______ Серия ______ N _______ │ │удостоверяющий │Выдан: _____________________________________________ │ │личность, │"___" _________________ г. │ │(наименование │ │ │документа, когда и │ │ │кем выдан) │ │ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Данные страхового │Наименование страховой компании ___________________ │ │медицинского полиса│Серия __________ N ________________________________ │ │ОМС, назв. страхов.│ │ │компании │ │ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Данные пенсионного │ N _________________________ │ │страхового │ │ │свидетельства │ │ │(СНИЛС): │ │ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Социальный статус │работающий, неработающий, пенсионер, чернобылец, │ │(нужное │студент и др инвалид ______ группа │ │подчеркнуть) │ │ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Сведения о наличии │ Да, Нет │ │социального пакета │(нужное подчеркнуть) │ │(если отказались, │─────────────────── │ │указать год) │ Отказались в ____________ году │ └───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
Сведения о сопровождающем лице:
┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│Ф.И.О. (писать │ │
│печатными буквами) │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ " " г. │
│(число, месяц и год │ ──────────────── │
│рождения) │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес регистрации │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес фактического │ │
│проживания │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │Наименование _________ Серия _________ N ___________│
│удостоверяющий │Выдан: _____________________________________________│
│личность │"___" ________________________ г. │
│(наименование │ │
│документа, когда и │ │
│кем выдан) │ │
├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Контактный телефон │ дом. _____________________ сот. _________________ │
└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена)
_______________________
подпись
На передачу лично мне о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении посредством электронной почты, почтовым
отправлением (нужное подчеркнуть), согласен (согласна) ____________________
──────────────────── (подпись)
Срок действия заявления - ОДИН ГОД с даты подписания
________________________________ "___" ____________ 201 г.
(подпись)