Приложение к Приказу от 14.12.2012 г № 55/ОД Административный регламент

Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое                   перевозок по маршруту
на     _________________        с          ______________ по ______________
на срок                                    без ограничения числа
с      _________________ по __________________ перевозок
Категория                      Характеристика
груза     ___________________  груза        _______________________________
                                             (наименование, габариты, масса)
Параметры автопоезда:
    состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
    расстояние между осями 1____2___3___4___5____6____7____8____9 и т.д., м
    нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
    полная масса ________ м
    габариты:                                      м,
длина            ________ м, ширина _____________ высота ______________ м
    радиус поворота с грузом ___________________ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда ________________ км/ч
Вид сопровождения _________________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать  на  схеме  все  участвующие  в  перевозке  транспортные  средства,
количество осей и колес на них,  их  взаимное  расположение,  распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом  возможного  неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно).
Должность и фамилия перевозчика  __________________________________________
груза, подавшего заявку          __________________________________________
                                                  М.П.
Дата подачи заявки  _______________________