Приложение к Приказу от 14.12.2012 г № 55/ОД Административный регламент
(регистрационный номер)
В _________________________________
(указать наименование
уполномоченного органа)
─────────────────────────────────────
(дата регистрации)ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
и физического лица и паспортные данные)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное
разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,| Тип, марка, модель транспортного средства | Государственный регистрационный знак автомобиля | Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) |
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
___________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
пунктов автомобильных дорог,
___________________________________________________________________________
по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов))
на срок действия
с _______________________________________ по ______________________________
Место нахождения заявителя ________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) __________________ Факс _________________
ИНН __________________________________________ ОГРН _______________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__" ____________ 20__ г. М.П.1.Сведения о перевозимом опасном грузе
| N п/п | Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза |
2.Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
| Адрес и телефон грузоотправителя | |
| Адрес и телефон грузополучателя | |
| Адреса места погрузки и выгрузки | |
| Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки | |
| Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз | |
| Места стоянок (указать при необходимости) | |
| Места заправки топливом (указать при необходимости) |
Руководитель ______________________________________________________________
(Ф.И.О, должность, подпись)
"__" ___________ 20__ г. М.П.