Приложение к Постановлению от 05.12.2012 г № 2432
Главе Администрации города Заречного
Пензенской области
Гладкову Вячеславу Владимировичу
Заявление
Прошу включить в число участников подпрограммы "Обеспечение жильем
многодетных семей города Заречного на 2013-2015 годы" долгосрочной
целевой программы "Социальная поддержка многодетных семей города
Заречного в жилищной сфере на 2013-2015 годы" на 20______ год многодетную
семью в составе:
Заявитель _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия __________ N _______________, выданный ___________________
________________ "____" _______________ г., проживает по адресу: ________
_________________________________________________________________________
супруг(а) _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия __________ N _______________, выданный ___________________
________________ "____" ____________ г., проживает по адресу: ___________
_________________________________________________________________________
дети:
1) ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)
(ненужное зачеркнуть)
серия _____________ N ________________, выданное(ый) ____________________
___________________ "____" __________ г., проживает по адресу: __________
_________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)
(ненужное зачеркнуть)
серия _____________ N ________________, выданное(ый) ____________________
__________________ "_____" ___________ г., проживает по адресу: _________
_________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)
(ненужное зачеркнуть)
серия _____________ N ________________, выданное(ый) ____________________
__________________ "_____" ____________ г., проживает по адресу: ________
_________________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)
(ненужное зачеркнуть)
серия _____________ N ________________, выданное(ый) ____________________
_______________ "____" ____________ г., проживает по адресу: ____________
_________________________________________________________________________
С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем многодетных
семей города Заречного на 2013-2015 годы" долгосрочной целевой программы
"Социальная поддержка многодетных семей города Заречного в жилищной сфере
на 2013-2015 годы" на 20___ год ознакомлены и обязуемся их выполнять:
1) ______________________________________ ______________ ________________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) ______________________________________ ______________ ________________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
3) ______________________________________ ______________ ________________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
4) ______________________________________ ______________ ________________
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) ______________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) _____________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11) _____________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12) _____________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13) _____________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14) _____________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
тел. дом. ________________________
тел. раб _________________________ _____________________________
тел. сот. ________________________ _____________________________
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"_____" ______________ 20___ г.
_________________________________________________________________________
(должность лица, принявшего документы)
__________________ ____________________ _________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)