Приложение к Постановлению от 04.12.2012 г № 2424 Заявка

                 Заявка на получение ордера (разрешения)
                     на производство земляных работ
1. Организация (физическое лицо) - заказчик _____________________________
                                              (полное наименование)
_________________________________________________________________________
   (адрес, телефон)                              (Ф.И.О. руководителя)
2. Организация (физическое лицо) - подрядчик ____________________________
                                                (полное наименование)
_________________________________________________________________________
   (адрес, телефон)                              (Ф.И.О. руководителя)
3. Цель, характер и объем _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (тип вскрываемого покрытия)                       (площадь в кв.м)
4. Место проведения работ _______________________________________________
_________________________________________________________________________
начало "___" ____________ 20__ г.
окончание "___" ____________ 20__ г.
5. Сроки выполнения работ:
Полное  восстановление  дорожного  покрытия   и   благоустройства   будет
произведено в срок до "___" ____________ 20__ г.
6. Сведения об ответственном за производство работ ______________________
                                                          (Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
                         (организация, должность)
_________________________________________________________________________
                 (N приказа о назначении ответственного)
     Ответственный за производство работ
______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.
                (Ф.И.О., подпись)
     Руководитель организации (подрядчик)
______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.
                                     (Ф.И.О., подпись)
     Руководитель организации (заказчик)
______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.
                                     (Ф.И.О., подпись)
М.П.