Приложение к Постановлению от 04.12.2012 г № 2424
/------------\
| |
| Герб |
|г. Заречного|
| |
\------------/
Администрация
закрытого административно-территориального образования
города Заречного Пензенской области
от _______________ N ______________
Разрешение на производство земляных работ
Ордер N_____
Разрешается:
Организации (физическому лицу) __________________________________________
(полное наименование организации,
физического лица)
_________________________________________________________________________
(адрес, телефон) (Ф.И.О. руководителя, физического лица)
ответственному за производством работ ___________________________________
(Ф.И.О, занимаемая должность)
производство земляных работ _____________________________________________
(цель, характер и объем работ)
_________________________________________________________________________
(место проведения работ)
с нарушением дорожного покрытия _________________________________________
(площадью, в кв.м)
в соответствии с проектной документацией ________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, проекта и номер проекта)
Начало работ "___" __________ 20__ г.
Окончание работ "___" ____________ 20__ г.
Работы производить: ________________________________________________
(с (без) закрытием дорожного движения)
Ордер N ___ действителен по "___" _____________ 20__ г.
Начальник отдел жилищно-коммунального хозяйства,
транспорта и связи Администрации г. Заречного _______ _______________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Ордер N ___ продлен до "___" _____________ 20__ г.
Начальник отдел жилищно-коммунального хозяйства,
транспорта и связи Администрации г. Заречного _______ _______________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.(оборот)
Обязательство
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование организации)
_________________________________________________________________________
обязуюсь соблюдать Правила производства земляных работ при ремонте,
прокладке и реконструкции подземных инженерных сооружений и коммуникаций
в городе Заречном Пензенской области. Подтверждаю, что данный объект
полностью обеспечен необходимыми материалами, рабочей силой и проектной
документацией.
Все работы по восстановлению территории, дорожного покрытия
и объектов благоустройства обязуюсь выполнить в установленные в ордере
сроки.
За невыполнение обязательств по настоящему ордеру я несу
ответственность в установленном законом порядке.
Ответственный за производство работ
______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.
(Ф.И.О., подпись)
Служебные отметки:
Ордер N ___________ действителен по "___" ____________ 20__ г.
Начальник отдел жилищно-коммунального хозяйства,
транспорта и связи Администрации г. Заречный ________________
(подпись)
Ордер N ___________ действителен по "___" ____________ 20__ г.
Начальник отдел жилищно-коммунального хозяйства,
транспорта и связи Администрации г. Заречный _______________
(подпись)
Ордер N___________ действителен по "___" ____________ 20__ г.
Начальник отдел жилищно-коммунального хозяйства,
транспорта и связи Администрации г. Заречный _______________
(подпись)
Ордер N___________ закрыт "___" ____________ 20__ г.
Дорожное покрытие и элементы благоустройства восстановлены полностью.
Начальник отдел жилищно-коммунального хозяйства,
транспорта и связи Администрации г. Заречного _______ _______________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.