Согласие
на обработку персональных данных
|
(информация о субъекте персональных данных)
|
Я
| | | |
| | (фамилия)
| (имя)
| (отчество)
|
| | |
| | |
(основной документ,
удостоверяющий личность)
| (номер основного документа, удостоверяющего
личность)
|
| | |
| | |
(сведения о дате выдачи
указанного документа)
| (сведения о выдавшем указанный документ органе)
|
зарегистрированный по адресу:
| |
| | (адрес)
|
(информация о представителе субъекта персональных данных)
|
Я
| | | |
| | (фамилия)
| (имя)
| (отчество)
|
| | |
| | |
(основной документ,
удостоверяющий личность)
| (номер основного документа, удостоверяющего
личность)
|
| | |
| | |
(сведения о дате выдачи
указанного документа)
| (сведения о выдавшем указанный документ органе)
|
зарегистрированный по адресу:
| |
| | (адрес)
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта
персональных данных)
|
(в случае обработки специальных категорий персональных данных работника)
|
сведения о состоянии здоровья сотрудника в объеме сведений, которые относятся к
вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции
|
сведения о наличии судимости
|
(в случае обработки биометрических персональных данных)
|
личная подпись
|
фотография
|
и даю согласие на их обработку, включающую:
|
1. сбор
|
2. запись
|
3. систематизацию
|
4. накопление
|
5. хранение
|
6. уточнение (обновление)
|
7. уточнение (изменение)
|
8. извлечение
|
9. использование
|
10. передачу (предоставление)
|
11. передачу (доступ)
|
12. обезличивание
|
13. блокирование
|
14. удаление
|
15. уничтожение
|
(в случае обработки общедоступных персональных данных)
|
16. передачу (распространение)
|
персональных данных
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие)
|
способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и
положения, которые определяют работу в информационных системах персональных
данных и программных продуктах таких систем) или (перечислить способы обработки и
в каких информационных системах персональных данных производится обработка
персональных данных)
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)
|
своей волей и в своем интересе Департаменту государственного имущества Пензенской
области, расположенному по адресу: 440066, г. Пенза, 2-ой Виноградный проезд, д.
30
|
(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению
Департамента государственного имущества Пензенской области)
|
| |
| |
(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку
персональных данных по поручению Департамента государственного имущества
Пензенской области)
|
| |
| |
(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению
Департамента государственного имущества Пензенской области)
|
| |
| |
с целью:
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
(цель или цели обработки персональных данных)
|
(в случае обработки общедоступных персональных данных)
|
создания общедоступного источника персональных данных
|
на срок:
| |
| | (срок, в течение которого действует согласие)
|
Порядок отзыва согласия:
|
Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на
обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:
- номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных
данных;
- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
- собственноручную подпись субъекта персональных данных;
- сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по
которому давалось согласие).
При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение
личности подающего такой отзыв.
Отзыв согласия осуществляется по адресу:
|
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих
персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение
персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления
заявления либо в иной срок, определенный законодательством Российской Федерации
|
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:
|
осуществляется в соответствии с требованиями Федерального ------ N 152
от 27.07.2006 "О персональных данных"
|
(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена
федеральным законом)
|
Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные, если
обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом:
|
| |
| |
(в случае исключительно автоматизированной обработки персональных данных)
|
Порядок принятия решения на основании исключительно автоматизированной обработки
персональных данных субъекта персональных данных:
|
| |
| |
Возможные юридические последствия решения на основании исключительно
автоматизированной обработки персональных данных субъекта персональных данных:
|
| |
| |
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов
|
| |
| |
| |
| |
("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки моих
персональных данных" - заполняется собственноручно в случае такого возражения)
|
(в случае передачи персональных данных третьим лицам)
|
Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные
|
| |
| |
Адрес оператора, которому будут передаваться персональные данные
|
| |
| |
Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие субъекта
персональных данных
|
| |
| |
Срок, в течение которого действует согласие на передачу
|
| |
| |
(в случае обработки общедоступных персональных данных)
|
Сведения о субъекте персональных данных могут быть в любое время исключены из
общедоступных источников персональных данных по требованию субъекта персональных
данных либо по решению суда или иных уполномоченных государственных органов
|
(в случае трансграничной передачи персональных данных)
|
Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные
|
| |
| |
Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные
|
| |
| |
Цель передачи персональных данных
|
| |
| |
Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие субъекта
персональных данных
|
| |
| |
| |
| |
Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными,
актуальными и достоверными
|
Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных
|
| |
| |
"
| | "
| | 20
| | г.
| | |
| | | | | | | | (личная подпись)
| (инициалы, фамилия)
|
| |
| |
Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим
личность
|
"
| | "
| | 20
| | г.
| | | |
| | | | | | | | (должность)
| (личная
подпись)
| (инициалы,
фамилия)
|