Приложение к Постановлению от 21.10.2005 г № 1112 Положение
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
Сведения, сообщаемые гражданином при
поступлении на муниципальную службу
1. Фамилия _________________________________
Имя _________________________________
Отчество _________________________________ |
Место
для
фотокарточки
4,5 x 6
|
|
───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────
2. Если изменяли фамилию, имя или │
отчество, то укажите их, а также когда,│
где и по какой причине изменяли │
───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
3. Год, число, месяц и место рождения │
(село, деревня, город, район, область, │
край, республика) │
───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
4. Гражданство (если изменяли, то │
укажите, когда и по какой причине), │
если имеете гражданство другого │
государства - укажите) │
───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
5. Образование (когда и какие учебные │
заведения окончили, номера дипломов) │
Направление подготовки или │
специальность по диплому │
Квалификация по диплому │
───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
6. Послевузовское профессиональное │
образование: аспирантура, адъюнктура, │
докторантура (наименование │
образовательного или научного │
учреждения, год окончания) │
Ученая степень, ученое звание (когда │
присвоены, номера дипломов, аттестатов)│
───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
7. Какими иностранными языками │
и языками народов Российской Федерации │
владеете и в какой степени (читаете и │
переводите со словарем, читаете и │
можете объясняться, владеете свободно) │
───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
8. Классный чин федеральной гражданской│
службы, дипломатический ранг, воинское │
или специальное звание, классный чин │
правоохранительной службы, классный чин│
гражданской службы субъекта Российской │
Федерации, квалификационный разряд │
государственной службы (кем и когда │
присвоены) │
───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
9. Были ли Вы судимы (когда и за что) │
───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
10. Допуск к государственной тайне, │
оформленный за период работы, службы, │
учебы, его форма, номер и дата (если │
имеется) │
───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────
11.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за
границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать
их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год,
число и
место
рождения |
Место работы
(наименование и
адрес
организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес
регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта (серия, номер, кем и когда выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется) ____________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете,
и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в
участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"___"_______________ 20__г. Подпись ___________________
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об
учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим
личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании,
воинской службе.
"___"_______________ 20__г. ____________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)