Приложение к Постановлению от 16.10.2012 г № 1449 Административный регламент

                                                       Начальнику УСЗН и ОТ
                                            Администрации Каменского района
                                            _______________________________
                                            от ____________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество
                                           _______________________________,
                                                           заявителя)
                                            проживающего(ей) ______________
                                            _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне меры социальной поддержки как Почетному гражданину города Каменки Каменского района Пензенской области в соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин города Каменки Каменского района Пензенской области", утвержденным решением Собрания представителей города Каменки Каменского района Пензенской области от 14.04.2011 N 256-35/2.
Прилагаю копии следующих документов:
- паспорта гражданина РФ или иного документа, удостоверяющего личность;
- удостоверения Почетного гражданина города Каменки Каменского района;
- реквизиты счета, открытого в кредитной организации.
Обязуюсь своевременно сообщить в УСЗН и ОТ о наступлении обстоятельств, влекущих изменения в предоставлении мер социальной поддержки, в месячный срок.

" _____ " _________________ 20 ___ г.    __________________________________
                                                  (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано " ___ " ______________ 20 ___ г.
___________________________________________________________________________
 (подпись, инициалы, фамилия и должность работника, принявшего документы)