Приложение к Постановлению от 21.09.2012 г № 1942

                                          Главному врачу МУЗ "Городской
                                          санаторий-профилакторий"
                                          Шевцовой В.А.
                                          от ______________________________
                                          _________________________________
                                          ________________________________,
                                                       (ФИО)
                                          __________________ года рождения,
                                          проживающего: Пензенская область,
                                          г. Заречный, ул. ________________
                                          дом ______________ кв. __________
                                          паспорт: серия_______ N ________,
                                          выдан ___________________________
                                          _________________________________
                                          тел. дом._______________________,
                                          сот._____________________________

заявление.
В соответствии с решением Собрания представителей г. Заречного от 25.04.2008 N 544 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Заречного Пензенской области" (в редакции от 23.12.2011 N 300) прошу Вас предоставить мне курсовку на амбулаторно-курортное лечение.
Я в текущем году не пользовалась(лся) амбулаторно-курортным лечением.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных с целью оказания мне амбулаторно-курортного лечения.

________________                                       ____________________
     (дата)                                                 (подпись)