Приложение к Приказу от 20.09.2012 г № 549

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
                       (заполняется лицензирующим органом)
                                      В Министерство здравоохранения
                                и социального развития Пензенской области
            Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии 

 1 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.  
 2 Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).  
 3 Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты  
 4 Форма получения дубликата/копии лицензии (*) на бумажном носителе лично (*) на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) в форме электронного документа. 
 

Приложения к заявлению:
- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/копии. (* - до 01.01.2013; ** - после 01.01.2013
- испорченный бланк лицензии.
(*) Нужное указать:
* - документ, который лицензиат обязан представить
** - Документ, который лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

_________________________________________ _________ _____________________
(руководитель постоянно действующего      (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического лица
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо,
индивидуальный предприниматель)
                                            М.П.
"___" ________________ 20_____ г.

1	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.
2	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
3	Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты
4	Форма получения дубликата/копии лицензии	() на бумажном носителе лично () на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) в форме электронного документа.