Приложение к Приказу от 20.09.2012 г № 549

           /--------\
           |        |
           |  Герб  |
           |        |
           |        |
           \--------/
      Министерство здравоохранения
 и социального развития Пензенской области
 (Минздравсоцразвития Пензенской области)
                                                               Лицензиату
   ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
         e-mail: mzs@penza.net
                   Рег. N заявления
_______________ N __________________
на N __________ от _________________
                             Уведомление
          о прекращении действия лицензии на осуществление
       медицинской деятельности в связи с получением сведений
    от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
     государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных
     предпринимателей), о дате внесения в соответствующий Единый
    государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом
           (индивидуальным предпринимателем) деятельности
     В  соответствии  со  ст. 20  Федерального  закона  от  4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства  Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании
медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной  деятельности,
осуществляемой  медицинскими  организациями   и   другими  организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра  "Сколково")",  на  основании сведений из Единого государственного
реестра __________________ (реквизиты документа), руководствуясь пунктами
2.1.7.18.  и  4.1.11.   Положения    о    Министерстве    здравоохранения
и  социального   развития   Пензенской   области  (далее - Министерство),
утвержденного    постановлением    Правительства    Пензенской    области
от  12.03.2008   N 160-пП   (с   последующими   изменениями),    приказом
Министерства от "___" _____________ 20_____ г. N ________________________
принято решение с "____" ______________ 20_____ г. о прекращении действия
лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____________________
дата регистрации лицензии _______________________ ______________________,
предоставленной _________________________________________________________
наименование юридического лица (ИП):
     ИНН
     ОГРН
     Адрес(а)  места  осуществления медицинской деятельности, выполняемых
работ,  оказываемых  услуг  лицензиатом  при  осуществлении   медицинской
деятельности:
Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства        _____________ __________________________
                                   (подпись)      (расшифровка подписи)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)