Приложение к Приказу от 20.09.2012 г № 549

           /--------\
           |        |
           |  Герб  |
           |        |
           |        |
           \--------/
      Министерство здравоохранения
 и социального развития Пензенской области
 (Минздравсоцразвития Пензенской области)
                                                               Лицензиату
   ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
         e-mail: mzs@penza.net
                   Рег. N заявления
_______________ N __________________
на N __________ от _________________
                             Уведомление
                    о прекращении действия лицензии
              на осуществление медицинской деятельности
              по решению суда об аннулировании лицензии
     В   соответствии  со  ст. 20  Федерального  закона  от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства  Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании
медицинской  деятельности  (за    исключением   указанной   деятельности,
осуществляемой  медицинскими  организациями   и   другими  организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра  "Сколково")",  руководствуясь  пунктами   2.1.7.18.   и   4.1.11.
Положения  о   Министерстве   здравоохранения   и   социального  развития
Пензенской  области  (далее - Министерство), утвержденного постановлением
Правительства  Пензенской  области от 12.03.2008 N 160-пП (с последующими
изменениями),  на  основании  вступившего  в  законную  силу решения суда
об аннулировании лицензии от "___" ___________ 20___ г. N _____ и приказа
Министерства от "___" _____________ 20____ г. N ________________________:
с "___" __________ 20___ г. прекращено действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности N _______ дата регистрации лицензии ___________,
предоставленной _________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (ИП):
     ИНН
     ОГРН
     Адрес(а) места  осуществления  медицинской деятельности, выполняемых
работ,  оказываемых  услуг  лицензиатом  при  осуществлении   медицинской
деятельности:
Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства        ________________ _______________________
                                    (подпись)      (расшифровка подписи)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)