Приложение к Приказу от 20.09.2012 г № 549
/--------\
| |
| Герб |
| |
| |
\--------/
Министерство здравоохранения
и социального развития Пензенской области
(Минздравсоцразвития Пензенской области)
Лицензиату
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Рег. N заявления
_______________ N __________________
на N __________ от _________________
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")", руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11.
Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития
Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением
Правительства Пензенской области от 12.03.2008 N 160-пП (с последующими
изменениями) приказом Министерства от "___" ____________ 20____ г. N ____
и на основании заявления лицензиата от "____" ________________ 20_____ г.
регистрационный N _________________________ принято решение о прекращении
с "__" _________ 20___ г. действия лицензии на _________ дата регистрации
лицензии __________, предоставленной ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: _________________________________________
ИНН
ОГРН
Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность.
Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства ______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)