| 1 | Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность. | |
| 2 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса). | |
| 3 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. | |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N __________________________ |
| Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | |
| 4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N __________________________ |
| 5 | Номер телефона, факс и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
| 6. | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
| 7. | Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в приложении к заявлению N 1). | |
| 8. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) |
| 9. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
| 10. | Форма получения лицензии | (*) _______ на бумажном носителе лично; (*) _______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; (*) _______ в форме электронного документа. |
| 11. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за выдачу лицензии, либо иных сведений, подтверждающих факт ее уплаты (для заявлений, подаваемых после 01.01.2013) | |
(*) - нужное указать (подчеркнуть).
_______________________________________________ _________ _______________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный
предприниматель)
М.П.
"____" ________________ 20_____ г.