Приложение к Приказу от 19.09.2012 г № 547
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
┌───┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐ │1. │Полное и (в │ │ │ │случае, если │ │ │ │имеется) │ │ │ │сокращенное │ │ │ │наименование, в │ │ │ │том числе │ │ │ │фирменное │ │ │ │наименование, и │ │ │ │организационно- │ │ │ │правовая форма │ │ │ │юридического лица;│ │ │ │Фамилия, имя и (в │ │ │ │случае, если │ │ │ │имеется) отчество │ │ │ │индивидуального │ │ │ │предпринимателя, │ │ │ │данные документа, │ │ │ │удостоверяющего │ │ │ │его личность. │ │ ├───┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │2. │Адрес места │ │ │ │нахождения │ │ │ │юридического лица │ │ │ │(с указанием │ │ │ │почтового │ │ │ │индекса); │ │ │ │адрес места │ │ │ │жительства │ │ │ │индивидуального │ │ │ │предпринимателя │ │ │ │(с указанием │ │ │ │почтового индекса)│ │ ├───┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │3. │Государственный │ │ │ │регистрационный │ │ │ │номер записи о │ │ │ │создании │ │ │ │юридического лица;│ │ │ │государственный │ │ │ │регистрационный │ │ │ │номер записи о │ │ │ │государственной │ │ │ │регистрации │ │ │ │индивидуального │ │ │ │предпринимателя │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Данные документа, │Выдан │ │ │подтверждающего │__________________________________________________│ │ │факт внесения │ (орган, выдавший документ) │ │ │сведений: │Дата выдачи ______________________________________│ │ │о юридическом лице│Бланк: серия _____________________________________│ │ │в единый │N ________________________________________________│ │ │государственный │Адрес ____________________________________________│ │ │реестр юридических│__________________________________________________│ │ │лиц; │ │ │ │об индивидуальном │ │ │ │предпринимателе в │ │ │ │единый │ │ │ │государственный │ │ │ │реестр │ │ │ │индивидуальных │ │ │ │предпринимателей. │ │ │ │Адрес места │ │ │ │нахождения органа,│ │ │ │осуществившего │ │ │ │государственную │ │ │ │регистрацию. │ │ ├───┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │4. │Идентификационный │ │ │ │номер │ │ │ │налогоплательщика │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │ │Данные документа │Выдан │ │ │о постановке │_______________________________________ │ │ │соискателя │ (орган, выдавший документ) │ │ │лицензии на учет │ │ │ │в налоговом органе│ │ │ │ │Дата выдачи │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │Бланк: серия ______________ N __________________ │ ├───┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │5. │Сведения о │Реквизиты документов (наименование органа │ │ │документах, │(организации), выдавшего документ, дата, номер): │ │ │подтверждающих │ │ │ │наличие у │ │ │ │соискателя │ │ │ │лицензии │ │ │ │принадлежащих ему │ │ │ │на праве │ │ │ │собственности или │ │ │ │на ином законном │ │ │ │основании зданий, │ │ │ │строений, │ │ │ │сооружений и (или)│ │ │ │помещений, │ │ │ │необходимых для │ │ │ │выполнения │ │ │ │заявленных работ │ │ │ │(услуг), права на │ │ │ │которые │ │ │ │зарегистрированы в│ │ │ │Едином │ │ │ │государственном │ │ │ │реестре прав на │ │ │ │недвижимое │ │ │ │имущество и сделок│ │ │ │с ним │ │ ├───┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │6. │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения│ │ │выданного в │(дата и N санитарно-эпидемиологического │ │ │установленном │заключения, N бланка заключения) │ │ │порядке санитарно-│ │ │ │эпидемио- │ │ │ │логического │ │ │ │заключения о │ │ │ │соответствии │ │ │ │санитарным │ │ │ │правилам зданий, │ │ │ │строений, │ │ │ │сооружений и (или)│ │ │ │помещений, │ │ │ │необходимых для │ │ │ │выполнения │ │ │ │соискателем │ │ │ │лицензии │ │ │ │заявленных работ │ │ │ │(услуг) (за │ │ │ │исключением │ │ │ │медицинских │ │ │ │организаций, │ │ │ │обособленных │ │ │ │подразделений │ │ │ │медицинских │ │ │ │организаций). │ │ ├───┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │7. │Адреса мест │--- Аптечные организации (кроме организаций │ │ │осуществления │оптовой торговли лекарственными средствами для │ │ │лицензируемого │медицинского применения и организаций, │ │ │вида деятельности,│подведомственных федеральному органу │ │ │который намерен │исполнительной власти, государственной академии │ │ │осуществлять │наук): │ │ │соискатель │--- Аптека готовых лекарственных форм ____________│ │ │лицензии. │__________________________________________________│ │ │Выполняемые │__________________________________________________│ │ │работы, │__________________________________________________│ │ │оказываемые │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │услуги, которые │деятельности) │ │ │соискатель │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │лицензии намерен │медицинского применения │ │ │исполнять при │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │осуществлении │медицинского применения │ │ │фармацевтической │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │деятельности в │для медицинского применения │ │ │сфере обращения │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │лекарственных │медицинского применения │ │ │средств для │--- Аптека производственная │ │ │медицинского │__________________________________________________│ │ │применения │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных средств для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Аптека производственная с правом изготовления │ │ │ │асептических лекарственных препаратов │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных средств для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Аптечный пункт ______________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Аптечный киоск ______________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- медицинские организации и их обособленные │ │ │ │подразделения (кроме подведомственных федеральному│ │ │ │органу исполнительной власти, государственной │ │ │ │академии наук): │ │ │ │--- Аптека готовых лекарственных форм │ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Аптека производственная │ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных средств для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Аптека производственная с правом изготовления │ │ │ │асептических лекарственных препаратов │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных средств для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных средств для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Изготовление лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Аптечный пункт ______________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Аптечный киоск ______________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │_________________________________________________ │ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Амбулатория (общая врачебная (семейная │ │ │ │практика), расположенная в сельской местности, │ │ │ │в которой отсутствуют аптечные организации │ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Фельдшерский и фельдшерско-акушерский пункты, │ │ │ │расположенные в сельской местности, в которых │ │ │ │отсутствуют аптечные организации _________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Индивидуальные предприниматели: │ │ │ │--- Аптека готовых лекарственных форм │ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │________________________________________________ │ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Аптечный пункт _______________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │--- Отпуск лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Аптечный киоск _______________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │__________________________________________________│ │ │ │(адрес места осуществления лицензируемого вида │ │ │ │деятельности) │ │ │ │--- Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │--- Розничная торговля лекарственными препаратами │ │ │ │для медицинского применения │ ├───┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │8. │Номер телефона │ │ │ │(в случае, если │ │ │ │имеется), адрес │ │ │ │электронной почты │ │ ├───┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │9. │Форма получения │--- На бумажном носителе лично │ │ │лицензии │--- На бумажном носителе направить заказным │ │ │ │почтовым отправлением с уведомлением о вручении │ │ │ │--- В форме электронного документа │ ├───┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │10.│Реквизиты │ │ │ │документа, │ │ │ │подтверждающего │ │ │ │факт уплаты │ │ │ │госпошлины за │ │ │ │выдачу лицензии │ │ │ │либо иных │ │ │ │сведений, │ │ │ │подтверждающих │ │ │ │факт ее уплаты │ │ │ │(для заявлений, │ │ │ │подаваемых после │ │ │ │01.01.2013) │ │ └───┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> нужное указать (подчеркнуть)
______________________________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
или иное имеющее право действовать от
имени этого юридического лица лицо или
индивидуальный предприниматель)
М.П.
"__" __________________ 20__ г.