Приложение к Приказу от 30.08.2012 г № 496 Направление
штамп ЛПУ
Направление на цитогенетическое исследование крови новорожденного ребенка
| 1 | Наименование ЛПУ | |
| 2 | Фамилия матери | |
| 3 | Имя, отчество матери | |
| 4 | Дата рождения матери, возраст на дату родов | |
| 5 | Контактный телефон матери | |
| 6 | Адрес по прописке (месту проживания) | |
| 7 | Женская консультация, где наблюдалась родильница | |
| 8 | Результаты пренатального скрининга (внести значения): | |
| - 10-14 нед. | Риск с. Дауна при скрининге - |
| - 18 нед. | Риск с. Дауна - |
| Консультация генетика, инвазивные методы (внести данные о месте обследования и результатах) | |
| 9 | Сведения о ребенке: | |
| Дата рождения | |
| Вес | |
| Рост | |
| Пороки развития (основные описать), предполагаемый диагноз | |
Подписи:
Главный врач (заместитель гл. врача) ЛПУ
Зав. родильным отд. (отд. неопаталогии)
Лечащий врач (акушер-неонатолог)