Приложение к Приказу от 30.08.2012 г № 496 Направление
Штамп медицинского учреждения
Направление на пренатальный скрининг в I триместре беременности
Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации)
ФИО беременной (печатными буквами) ______________________________________
___________________________________ Дата рождения _______________________
Адрес проживания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон ___________________ Профессия ___________________________________
Наименование женской консультации _______________________________________
ФИО врача акушера-гинеколога ____________________________________________
Контактный телефон женской консультации _________________________________
Анамнез:
Первый день последней менструации: ___________. Количество родов ________
Вес (кг) _____________________ Курение да, нет
Рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе: да, нет
Трисомия 21, трисомия 18, трисомия 13
Индукция овуляции: да, нет
ЭКО: да, нет
Если ЭКО - да, укажите: замороженная яйцеклетка, донорская яйцеклетка,
донорский эмбрион.
Биохимический скрининг:
Дата взятия крови:
Результаты обследования в сроке 10-13 недель:
ПАПП-А:
Бета-ХГ:
Данные об обследовании
(заполняются в отделении пренатальной диагностики)
УЗИ
Дата ______________ Врач УЗИ (ФИО) ______________________________________
Многоплодная беременность: нет, да, количество плодов ___________________
Хориальность: монохориальная, дихориальная
КТР(мм) плод 1 ___________________ ТВП(мм) плод 1 ________________
Носовая кость ___________________________________________________________
Комментарии (эхо-маркеры патологии) _____________________________________
_________________________________________________________________________
КТР(мм) плод 2 ___________________ ТВП(мм) плод 2 ________________
Носовая кость ___________________________________________________________
Комментарии (эхо-маркеры патологии) _____________________________________
_________________________________________________________________________
КТР(мм) плод 3 ___________________ ТВП(мм) плод 3 ________________
Носовая кость ___________________________________________________________
Комментарии (эхо-маркеры патологий) _____________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача УЗИ _____________________________
Дата "___" _____________ 20___ г.
Штамп медицинского учреждения
Направление на пренатальный скрининг во II-III триместре беременности
Беременная: (писать только печатными Ультразвуковое исследование: дата
буквами) проведения
Фамилия ____________________________ Копчиково-теменной размер (КТР) __
Имя/Отчество _______________________ Бипарнетальный размер (БПР) ______
Дата рождения ______________________
(день, месяц, год) Срок беременности по УЗИ _________
Домашний адрес _____________________ (недели, дни)
____________________________________ Кол-во плодов ____________________
Телефоны (дом., раб., конт.) Вес беременной в кг: _____________
____________________________________
Клиническая информация: Количество и исход предыдущих
Первый день последней менструации: беременностей: (необходимо
__________ ___________ ___________ подчеркнуть):
день месяц год - здоровый ребенок,
- смерть ребенка в первые 5 дней
жизни,
- мертворождение,
- самопроизвольные аборты на
ранних сроках беременности
Особенности течения настоящей Предыдущие беременности:
беременности: (необходимо с дефектом нервной трубки ___ ____
подчеркнуть) да нет
токсикоз с синдромом Дауна ______ ________
многоводие да нет
инфекционные заболевания с другими врожденными пороками
лекарственная терапия, развития _________ _____________
угроза прерывания да нет
Инсулинозависимый диабет: ___ ______ Наличие генетических аномалий
да нет у кровных родственников ____ _____
Гормональное лечение в ходе данной да нет
беременности: _________ ___________ Дополнительные сведения: _________
да нет
Курение: ___________ _______________
да нет
Заболевания щитовидной железы:
_____________ _____________________
да нет
Облучение кого-либо из супругов:
_____________ _____________________
да нет
Бесплодие в анамнезе: ______ _______
да нет