Приложение к Приказу от 25.07.2012 г № 387 Форма

Форма заявления о согласии на обработку персональных данных (для взрослых)

          Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку   и   использование   данных,   содержащихся
в  настоящем  заявлении, с  целью организации оказания специализированной
медицинской помощи в
_________________________________________________________________________
1. Дата рождения ________________________________________________________
                                  (число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
                                  (наименование, номер и серия документа,
                                             кем и когда выдан)
3. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________
                                                 (почтовый адрес)
4. Адрес фактического проживания ________________________________________
                                              (почтовый адрес)
_________________________________________________________________________
5. Контактный телефон ___________________________________________________
6. Данные  страхового  медицинского  полиса   обязательного   страхования
граждан:
Серия __________ номер ___________ ______________________________________
                                    (наименование страховой медицинской
                                                 организации)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________
8. Социальный   статус  (работающий,  неработающий,  инвалид,  пенсионер,
чернобылец, студент и др.) (нужное подчеркнуть).
Об ответственности за достоверность  представленных сведений предупрежден
(предупреждена)  (нужное  подчеркнуть).  На  передачу  лично мне сведений
о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в  заявлении,
согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
                               Подпись заявителя (больного)/ ____________
                               "___" _________________ 201__ г.