Приложение к Приказу от 25.07.2012 г № 396

                                           В Министерство здравоохранения
                                           и социального развития
                                           Пензенской области
                                           от ___________________________
                                           ______________________________
                                           проживающего(ей) по адресу: __
                                           ______________________________
                                           _____________________________,
                                           паспорт: серия ____, N ______,
                                           выдан ________________________
                                           ______________________________
                                           ______________________________
                                           ______________________________
                                           телефон ______________________

                                 Заявление

     Прошу  перечислить  средства  выделенной  мне   социальной   выплаты
в размере _______________________________ (______________________________
________________________________________________________________________)
рублей в счет оплаты договора ___________________________________________
_________________________________________________________________________
на указанный в договоре расчетный счет продавца.
     К заявлению прилагаю: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" ____________________ 20____ г.                _____________________
            (дата)                                        (подпись)
Заявление принято ____________________ Специалист _______________________