Приложение к Приказу от 25.07.2012 г № 389 Заявление
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Минздравсоцразвития Пензенской области на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания санаторно-курортного лечения.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
(почтовый адрес)
4. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
5. Контактный телефон
___________________________________________________________________________
6. Данные страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан:
Серия ________ номер __________ ___________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
8. Социальный статус (работающий, неработающий, инвалид, пенсионер,
чернобылец, студент и др.) (нужное подчеркнуть).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена) (нужное подчеркнуть).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись заявителя (больного)/___________
"__"________________200 __ г.