Приложение к Приказу от 25.07.2012 г № 397

                                       В Министерство здравоохранения
                                и социального развития Пензенской области
                                от ______________________________________
                                _________________________________________
                                проживающего(щей) по адресу: ____________
                                _________________________________________
                                _________________________________________
                                паспорт: серия ___________, N __________,
                                выдан ___________________________________
                                _________________________________________
                                телефон _________________________________

                               Заявление

     Прошу  перечислить  средства  выделенной мне единовременной денежной
выплаты в размере _______________________________________________________
(_______________________________________________________________________)
рублей в счет оплаты договора ___________________________________________
__________________________________ на указанный в договоре расчетный счет
продавца.
     К заявлению прилагаю: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____" _______________ 20___ г.                     _____________________
           (дата)                                        (подпись)