Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 142

                                         Управление культуры и архива
                                           Пензенской области (либо
                                         наименование должности и (или)
                                        фамилия и инициалы должностного
                                                     лица)
                                       Фамилия, имя и отчество (последнее -
                                      при наличии) (для письменных обращений)
                                        гражданина, почтовый (электронный)
                                       адрес, по которому гражданину должен
                                         быть направлен ответ на обращение

ЗАЯВЛЕНИЕ
(ЖАЛОБА, ПРЕДЛОЖЕНИЕ)

              Изложение сути обращения (в произвольной форме)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                    Личная подпись, дата
                                                 (для письменных обращений)