Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 138 Административный регламент

для юридического лица

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│оформляется на бланке юридического    │             Начальнику Управления│
│лица либо проставляется печать        │                 культуры и архива│
│юридического лица,                    │                Пензенской области│
│указывается почтовый адрес с индексом │   _______________________________│
│отделения связи, контактный телефон,  │        фамилия, имя, отчество    │
│факс (при наличии); адрес электронной │                                  │
│почты (при наличии), исходящий номер и│                                  │
│дата.                                 │                                  │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  оформить охранное обязательство на объект культурного  наследия
регионального значения
_________________________________________________________________________,
         (указать объект (нежилое (жилое) здание, помещение в нем))
расположенный по адресу: _________________________________________________
                            (указать сведения о местонахождении объекта)
в связи с ________________________________________________________________
       (указать правовые основания для оформления охранного обязательства)
Ответственный представитель _____________________________________________,
                                              (Ф.И.О.)
контактный телефон _______________________________________________________
Охранное обязательство прошу выдать_______________________________________
                                 (указать способ передачи: лично заявителю,
                                          уполномоченному лицу)
    Приложение <*>:
Должность ________________________________ (фамилия, инициалы)
                      подпись

--------------------------------
<*> Указать приложенный к заявлению перечень документов, необходимый для предоставления государственной услуги