Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 407/01-07 Административный регламент
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, гражданство, место жительства усыновителя (усыновителей):
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения усыновляемого ребенка, гражданина Российской Федерации:
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, гражданство, место жительства или место нахождения родителей (родителя), давших согласие на усыновление ребенка, гражданина Российской Федерации, либо обстоятельства, при которых в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации (с последующими изменениями) усыновление ребенка допускается без согласия родителей, со ссылкой на документ, подтверждающий наличие указанных обстоятельств:
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Место жительства ребенка или его родителей (одного из них) на территории Пензенской области до выезда за пределы территории Российской Федерации:
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Обстоятельства, обосновывающие просьбу усыновителя (усыновителей) об усыновлении ребенка и документы, подтверждающие эти обстоятельства.
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
К данному заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата составления заявления Подпись заявителя