Приложение к Постановлению от 25.06.2012 г № 746

                                          Заместителю главы администрации
                                          города Пензы
                                          А.В. Макарову
                                          от гр-на ________________________
                                          _________________________________
                                          паспорт ________________________,
                                          выдан __________________________,
                                          проживающего ____________________
                                          _________________________________
                                          дата рождения __________________,
                                          изменение фамилии _______________
                                          ________________________________,
                                          дом. телефон ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать архивную справку о _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
должность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в период с _______________________________ по _____________________________
Для представления в
___________________________________________________________________________
Дата
Подпись