Приложение к Приказу от 21.06.2012 г № 310 Форма
Форма заявления о согласии на обработку персональных данных (для детей)
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я _______________________________________________________________ (ф.и.о)
даю согласие на обработку и использование данных (моих и моего ребенка),
содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи моему ребёнку (ф.и.о.)
_________________________________________________________________________
в _______________________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения)
Сообщаю сведения о ребенке:
| Дата рождения (число, месяц, год) | |
| Адрес регистрации по месту жительства | |
| Адрес фактического проживания | |
| Социальный статус ребёнка: (инвалид, неорганизованный, дошкольник, учащийся, студент) | |
| Документы, удостоверяющие личность (свидетельство о рождении ребёнка, кем и когда выдан) | Серия | N |
| Данные паспорта ребёнка (кем и когда выдан) | Серия | N |
| Данные страхового медицинского полиса ОМС ребёнка, (наименование страховой организации) | Серия | N |
| Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) | N |
| Наличие социального пакета на текущий год (если отказались, указать дату) | Да, нет (подчеркнуть) Отказались в _________________________ |
Сообщаю сведения о сопровождающем лице:
| Ф.и.о. писать разборчиво) | |
| Число, месяц, год рождения | |
| Адрес регистрации: | |
| Данные паспорта (кем и когда выдан) | Серия | N |
| Контактный телефон | |
Приложение: копия паспорта (те листы, где фото и регистрация)
и страхового номера индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена) (нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне о дате госпитализации и иных данных по телефонам,
указанным в заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть)
Срок действий Заявления - один год с даты подписания
Подпись законного представителя
заявителя (больного) _______________
"___" _________ 201_ г.