Приложение к Приказу от 21.06.2012 г № 310 Форма

Форма заявления о согласии на обработку персональных данных (для взрослых)

          Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
даю   согласие   на  обработку  и  использование   данных,   содержащихся
в настоящем  заявлении,  с целью организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи в ____________________________________________________
1. Дата рождения ________________________________________________________
                                 (число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
                                         (наименование, номер и серия
                                         документа, кем и когда выдан)
3. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________
                                                (почтовый адрес)
4. Адрес фактического проживания ________________________________________
                                           (почтовый адрес)
5. Контактный телефон ___________________________________________________
6. Данные   страхового  медицинского   полиса   обязательного страхования
граждан:
Серия ____ номер _____ __________________________________________________
                        (наименование страховой медицинской организации)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________
8. Социальный  статус  (работающий,  неработающий,  инвалид,   пенсионер,
чернобылец, студент и др.) (нужное подчеркнуть).
Об ответственности за  достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена)  (нужное  подчеркнуть).  На  передачу  лично мне сведений
о  дате  госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении
согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
                              Подпись заявителя (больного) /_____________
                                       "____" _________________ 201___ г.