Приложение к Приказу от 20.06.2012 г № 108


                                         Главе администрации
                                         Ленинского района города Пензы
                                         от ______________________________
                                         _________________________________
                                         (Ф.И.О., адрес места жительства,
                                         контактные телефоны
                                         уполномоченного лица
                                         (руководителя комитета/
                                         совета ТОС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны
                             председателя
__________________________________________________________________________
  учредительного собрания (конференции) либо руководителя исполнительного
__________________________________________________________________________
     органа создаваемого территориального общественного самоуправления)
в соответствии со  статьей  27  Федерального  закона  "Об  общих принципах
организации местного самоуправления в Российской  Федерации",  статьей  11
Устава   города   Пензы   представляет  документы  на  регистрацию  Устава
территориального общественного самоуправления "_________________________".
                                                     (наименование)
    Дата создания на учредительном собрании (конференции) _______________.
    Название и место  нахождения  исполнительного  органа территориального
общественного самоуправления _____________________________________________
__________________________________________________________________________
                 (название, почтовый адрес, телефон)

Приложение:
- протокол учредительного собрания, конференции, содержащий решение о создании территориального общественного самоуправления;
- прошнурованный, пронумерованный Устав территориального общественного самоуправления в трех экземплярах;
- копия решения Пензенской городской Думы об установлении границ территории, на которой осуществляется территориальное общественное самоуправление.
Подпись руководителя ТОС
(уполномоченного лица)                                ________________
                                                          (подпись)
______________
    (дата)