Приложение к Приказу от 18.06.2012 г № 160-ОД

                                      Главе администрации
                                      Железнодорожного района города Пензы
                                      ____________________________________
                                              (Ф.И.О. заявителя)
                                      документ, удостоверяющий личность
                                      ____________________________________
                                      серия ___________________ N ________
                                      когда и кем выдан __________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу разрешить вступить в брак моей (моему) подопечной  (подопечному)
_________________________________________________________________________,
                       (Ф.И.О., дата рождения)
проживающей (ему) по адресу: ____________________________________________,
______________________________________________, с гражданином (гражданкой)
__________________________________________________________________________
                         (Ф.И.О., дата рождения)
проживающим (щей) по адресу: ____________________________________________,
    К заявлению прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________                                         ______________
       (дата)                                                 (подпись)