Приложение к Постановлению от 14.06.2012 г № 38/218-5 Перечень

                                В _______________________________________,
                                 (наименование избирательного объединения)
                                выдвинувшее областной список кандидатов в
                                депутаты
                                Законодательного Собрания Пензенской
                                области пятого созыва
                                от _______________________________________
                                    (Ф.И.О. полностью, дата рождения,
                                              основное место
                                __________________________________________
                                  работы или службы (в случае отсутствия
                                               основного
                                __________________________________________
                                  места работы или службы - род занятий),
                                              занимаемая
                                __________________________________________
                                   должность, адрес места жительства,
                                            серия и номер
                                __________________________________________
                                    паспорта или документа, заменяющего
                                       паспорт, и дата его выдачи)
                                ИЛИ
                                Кандидату в депутаты
                                Законодательного Собрания Пензенской
                                области пятого созыва, выдвинутому по
                                одномандатному избирательному округу
                                N ______ в порядке самовыдвижения
                                от _______________________________________
                                     (Ф.И.О. полностью, дата рождения,
                                           основное место
                                __________________________________________
                                  работы или службы (в случае отсутствия
                                               основного
                                __________________________________________
                                 места работы или службы - род занятий),
                                               занимаемая
                                __________________________________________
                                    должность, адрес места жительства,
                                               серия и номер
                                __________________________________________
                                    паспорта или документа, заменяющего
                                         паспорт, и дата его выдачи)

                              заявление.
    Даю      согласие       быть      доверенным       (Вашим)       лицом
______________________________________________ и осуществлять агитационную
  (наименование избирательного объединения)
деятельность.
                                                __________________________
                                                (подпись доверенного лица)
                                                __________________________
                                                                    (дата)