Приложение к Постановлению от 14.06.2012 г № 38/218-5 Перечень

                                         В окружную избирательную комиссию
                                         одномандатного избирательного
                                         округа N _______,
                                         от _____________________________,
                                                   (фамилия, имя,
                                                 отчество кандидата)
                                         выдвинутого кандидатом в депутаты
                                         Законодательного Собрания
                                         Пензенской области пятого созыва
                                         по одномандатному избирательному
                                         округу N ______ в порядке
                                         самовыдвижения
                                         _________________________________

заявление.
В соответствии с частью 1 статьи 43 Закона Пензенской области "О выборах депутатов Законодательного Собрания Пензенской области" представляю список доверенных лиц для их регистрации:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), должность	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
1	2	3	4	5	6

Приложение: _____________ заявлений доверенных лиц о согласии осуществлять указанную деятельность на _______ листах.

                                         ____________ ____________________
                                           (подпись)   (инициалы, фамилия)
                                                      ____________________
                                                              (дата)