Приложение к Постановлению от 14.06.2012 г № 38/218-5 Перечень

                                       В Избирательную комиссию Пензенской
                                       области
                                       от _______________________________,
                                           (наименование избирательного
                                                   объединения)
                                       выдвинувшего областной список
                                       кандидатов в депутаты
                                       Законодательного Собрания
                                       Пензенской области пятого созыва
                                       ___________________________________

представление
В соответствии с частью 1 статьи 43 Закона Пензенской области "О выборах депутатов Законодательного Собрания Пензенской области" представляем список назначенных доверенных лиц для их регистрации:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), должность	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
1	2	3	4	5	6

Приложение: _______заявлений доверенных лиц о согласии осуществлять указанную деятельность на _______листах.

Руководитель
избирательного объединения ____________    ________________________
                             (подпись)       (инициалы, фамилия)
                                                  _________________
                                                        (дата)