Приложение к Приказу от 04.06.2012 г № 263
Регистрационный номер: _____________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(для юридического лица)
┌──┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1 │Полное и (в случае, если │ │
│ │имеется) сокращенное │ │
│ │наименование, в том числе │ │
│ │фирменное наименование, и │ │
│ │организационно-правовая форма │ │
│ │юридического лица. │ │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица (с указанием│ │
│ │почтового индекса). │ │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3 │Государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │создании юридического лица. │ │
│ ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │Данные документа, │Выдан _________________________________│
│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │сведений о юридическом лице в │ │
│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи ___________________________│
│ │юридических лиц. │Бланк: серия __________________________│
│ │ │N _____________________________________│
│ │ │ │
│ ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │Адрес места нахождения органа,│ │
│ │осуществившего государственную│ │
│ │регистрацию. │ │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика. │ │
│ ├──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │Данные документа, о постановке│Выдан _________________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в │ (орган, выдавший документ) │
│ │налоговом органе. │ │
│ │ │Дата выдачи ___________________________│
│ │ │Бланк: серия __________________________│
│ │ │N _____________________________________│
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5 │Номер телефона и (в случае, │ │
│ │если имеется) адрес │ │
│ │электронной почты. │ │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6 │Сведения о наличии необходимых│ │
│ │для осуществления деятельности│ │
│ │помещений, соответствующих │ │
│ │установленным требованиям, │ │
│ │права на которые │ │
│ │зарегистрированы в Едином │ │
│ │государственном реестре прав │ │
│ │на недвижимое имущество и │ │
│ │сделок с ним. │ │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7 │Сведения о наличии заключения │ │
│ │органов по контролю за │ │
│ │оборотом наркотических средств│ │
│ │и психотропных веществ о │ │
│ │соответствии объектов и │ │
│ │помещений, в которых │ │
│ │осуществляется деятельность, │ │
│ │связанная с оборотом │ │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ, │ │
│ │установленным требованиям к │ │
│ │оснащению этих объектов и │ │
│ │помещений инженерно- │ │
│ │техническими средствами │ │
│ │охраны. │ │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│8 │Сведения о наличии заключений │ │
│ │органов по контролю за │ │
│ │оборотом наркотических средств│ │
│ │и психотропных веществ об │ │
│ │отсутствии у работников, │ │
│ │которые в соответствии со │ │
│ │своими служебными │ │
│ │обязанностями должны иметь │ │
│ │доступ к наркотическим │ │
│ │средствам, психотропным │ │
│ │веществам, непогашенной или │ │
│ │неснятой судимости за │ │
│ │преступление средней тяжести, │ │
│ │тяжкое, особо тяжкое │ │
│ │преступление или преступление,│ │
│ │связанное с незаконным │ │
│ │оборотом наркотических │ │
│ │средств, психотропных веществ,│ │
│ │их прекурсоров либо с │ │
│ │незаконным культивированием │ │
│ │наркосодержащих растений, в │ │
│ │том числе за преступление, │ │
│ │совершенное за пределами │ │
│ │Российской Федерации. │ │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│9 │Форма получения лицензии │______ на бумажном носителе лично │
│ │ │______ на бумажном носителе направить │
│ │ │ заказным почтовым отправлением с│
│ │ │ уведомлением о вручении │
│ │ │______ в форме электронного документа │
│ │ │ (с 1 июля 2012 года) │
└──┴──────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
в лице __________________________________________________________________,
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, или иное имеющее право действовать от имени
этого юридического лица лицо)
действующего на основании __________________, просит предоставить лицензию
(документ,
подтверждающий полномочия)
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
_______________________________________ ______________ _________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка
исполнительного органа юридического подписи)
лица, или иное имеющее право
действовать от имени этого
юридического лица лицо)
М.П.
"___" ___________ 20___ г.