Приложение к Закону от 06.06.2012 г № 2262-ЗПО Лист
Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву губернатора пензенской области
| Номер и дата регистрационного
свидетельства, выданного
инициативной группе по отзыву
Губернатора Пензенской области |
Дата окончания срока сбора подписей
в поддержку инициативы голосования
по отзыву Губернатора Пензенской
области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву
____________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество Губернатора
Пензенской области)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте 18
лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Пензенской
области N _________________________________________________________________