Приложение к Закону от 06.06.2012 г № 2262-ЗПО Лист
Подписной лист голосования по отзыву губернатора пензенской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой,
зарегистрированной "_____" ________________ 20____ года, регистрационное
свидетельство N________, инициативы проведения голосования об отзыве
Губернатора Пензенской области:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отзываемого)
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения
(в возрасте 18
лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и
номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места
жительства, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его
выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной группы
по проведению отзыва, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению отзыва:
________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
________________________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению отзыва, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей
указанное свидетельство)
Специальный счет голосования по отзыву N______________