Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 903
Главе Администрации города Заречного Гладкову Вячеславу Владимировичу
___________________________________________________________________________
руководителю органа местного самоуправления
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспортные данные _________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
работающего (ей) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в должности _______________________________________________________________
Место жительства (регистрация, фактическое) _______________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________ контактные телефоны _______________________
_______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня и членов моей семьи:
супруг(а) ________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ____________________ N ___________________________, выданный
___________________________________ "______" ________________ _________ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное вычеркнуть)
серия ___________________________ N _________________________, выданное(ый)
___________________________________ "______" ________________ _________ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
дети: ____________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное вычеркнуть)
серия ___________________________ N _________________________, выданное(ый)
___________________________________ "______" ________________ _________ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
дети: ____________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(ненужное вычеркнуть)
серия ___________________________ N _________________________, выданное(ый)
___________________________________ "______" ________________ _________ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
в список участников муниципальной программы "Социальная поддержка
жителей города Заречного в жилищной сфере на 2009 - 2015 годы" и выделить
из бюджета города Заречного единовременную выплату.
С условиями участия в муниципальной программе "Социальная поддержка
жителей города Заречного в жилищной сфере на 2009 - 2015 годы" ознакомлены
и обязуемся их выполнять:
____________________________________ ___________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
____________________________________ ___________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
____________________________________ ___________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
____________________________________ ___________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)________________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) _______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
16) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
17) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
18) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
19) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
20) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
21) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
22) ______________________________________________________________________;
наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Заявление и документы приняты: "_____"______________ 20___ г. N ______
______________________________________ __________ _________________________
(должность лица, принявшего документы) (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
Заявление и документы приняты: "_____"______________ 20___ г. N ______
_______________________________________ __________ ________________________
(должность лица, принявшего документы) (подпись) (расшифровка подписи)