Приложение к Постановлению от 25.04.2012 г № 503 Порядок
Дата обследования "__" ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование _____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок) ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
┌─┐
│ │ свидетельство о рождении: серия ______ N _____________________________
└─┘
__________________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
┌─┐
│ │ паспорт ______________________________________________________________
└─┘
__________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства _________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения ____________________________________________________
место жительства _________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________,
место пребывания _________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность
и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит
с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
1.2. Отец _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения ___________________________________________________,
место жительства _________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________,
место пребывания _________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность
и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с
ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают
совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых
потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении;
наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также
возрасту и полу ребенка и т.д.) __________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими,
навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной
обстановке и т.д.) _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ,
посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений
дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении
образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их
соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация
свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей
среды) ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в
быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку
вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ___________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ___________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
| Ф.И.О. год
рождения |
Степень родства
с ребенком |
Проживает постоянно
(временно) не
проживает |
Участвует
(не участвует) в
воспитании и
содержании
ребенка |
|
|
|
|
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка_______________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество, степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
общения с детьми, детей, между собой; семейные ценности, традиции,
семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг
общения родителей, социальные связи ребенка и его семьи с соседями,
знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями).
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты
ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _______________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,
другие члены семьи, соседи, другие лица) _________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает ________________________________,
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет _____ кв. м, состоит из _______________________________ комнат,
размер каждой комнаты: _________ кв. м, _______ кв. м, _________ кв. м. на
______ этаже в _____ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является __________________
_________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства
по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________________
_________________________________________________________________________;
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,
уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _______________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей
и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);
среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей
ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание,
игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
канцелярские принадлежности и пр.) _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому
из родителей и другим членам семьи _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. _________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию _____________________
_________________________________________________________________________:
(имеются/отсутствуют)
7.1. ____________________________________________________________________;
7.2. ____________________________________________________________________;
7.3. ______________________________________________________________ и т.д.
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения
над ребенком ____________________________________________________________:
(имеются/отсутствуют)
8.1. ____________________________________________________________________;
8.2. ____________________________________________________________________;
8.3. ______________________________________________________________ и т.д.
9. Дополнительные данные обследования ____________________________________
__________________________________________________________________________
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка __
__________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
___________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны родителей,
_________________________________________________________________________;
одного из них, со стороны других членов семьи)
10.2. Родительское попечение над ребенком ________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
__________________________________________________________________________;
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной
и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь;
отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное
помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую
социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей и т.д.) ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Подпись лица, проводившего обследование __________________________________
Утверждаю _____________________________ _________________ ________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства или организации,
проводившей обследование)