Приложение к Постановлению от 25.04.2012 г № 503 Порядок

Бланк органа опеки и
попечительства
Дата составления акта
Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.
Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,   проводившего
обследование _____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ___________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________;
                      (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                         (когда и кем выдан)
место жительства _________________________________________________________
                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________
место пребывания _________________________________________________________
                  (адрес места фактического проживания и проведения
__________________________________________________________________________
                              обследования)
Образование ______________________________________________________________
Профессиональная деятельность ____________________________________________
__________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________,
                                     Фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, ____________ кв. м, ________ кв. м. на ___
этаже в _______ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.; в нормальном
состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,  светлые,  проходные,
количество окон и пр.) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ____________________________
__________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое       состояние     жилой    площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность, или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ____________________
__________________________________________________________________________
   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
__________________________________________________________________________
                 с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ___________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _______________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования _______________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Условия   жизни  гражданина,  выразившего   желание  стать  опекуном   или
попечителем  несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ___________________
__________________________________________________________________________
     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
__________________________________________________________________________
                               обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование __________________________________
(руководитель органа опеки и                (подпись)         (Ф.И.О.)