Приложение к Постановлению от 23.04.2012 г № 483 Административный регламент
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от _______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
_______________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
_______________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,
отчество, реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и когда выдан), место
жительства, номер телефона; для представителя
физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического
лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _______________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
__________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу разрешить ______________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
(права собственности,
_________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________
200_ г. по "__" _________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____
часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им
органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________
____ г. N _______:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) _______________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое ___________________________________________________ на ___ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: _______________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ------------------------------------------------------------------ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления _____________________________ Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 200_ г. N _______________ Расписку получил "__" ________________ 200_ г. _____________________________ (подпись заявителя) ______________________________________ (должность, ______________________________________ ___________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)