Приложение к Приказу от 18.04.2012 г № 23

                                                    Начальнику Социального
                                                   управления города Пензы
                                              ____________________________
                                              ____________________________
                                              ____________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество)
                                              проживающего(-ей) по  адресу:
                                              г. Пенза, ул. ______________
                                              дом _________ кв. __________
                                              телефон ____________________
                                   Заявление
    Прошу возместить расходы на захоронение умершего (погибшего) Почетного
гражданина города Пензы
    ______________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество умершего (погибшего))
    в сумме ______________________________________________________ рублей.
                             (сумма прописью)
    Указанную сумму прошу перечислить на мой лицевой счет
    N __________________________, открытый в _____________________________
    _____________________________________________________________________.
     (банковские реквизиты кредитной организации)
    Приложение: на ____ л., в том числе:
    1. __________________________________________________________________.
    2. __________________________________________________________________.
    3. __________________________________________________________________.
    4. __________________________________________________________________.
    5. __________________________________________________________________.
    _____________________________________________________________________.
    _____________________________________________________________________.
    _____________________________________________________________________.
    "___" _____________ 20___ года      _______________________
                                               (подпись)