Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 22

                                                     Начальнику Социального
                                                    управления города Пензы
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество)
                                              проживающего(-ей) по  адресу:
                                              г. Пенза, ул. _______________
                                              дом _________ кв. ___________
                                              телефон _____________________
                                   Заявление
    Прошу  назначить  мне   денежную  выплату  в  соответствии  с  решением
Пензенской городской Думы от 25.09.1998 N 229/22 "Об утверждении  Положения
"О Почетном  гражданине города Пензы". Денежную  выплату  прошу перечислять
на лицевой счет N ___________ в кредитном учреждении ______________________
                                                         (наименование)
филиал N ____________________.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. копию документа, удостоверяющего личность;
    2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Пензы";
    3. реквизиты лицевого счета, открытого в кредитном учреждении.
    "___" ________ 20___ г.   ___________________
                               (подпись заявителя)
    "___" ________ 20___ г.   ______________________  _____________________
                              (подпись специалиста,    (Ф.И.О. специалиста,
                              принявшего документы)   принявшего документы)